Žádanka na vyšetření samoodběru
Škola
Vaše osobní údaje
Registrace dokončena
Žádanka
Ověření žádanky
Musíte zvolit kraj.
Musíte zvolit školu.
Musíste vyplnit třídu.
{{ rodneCislo.feedback }}
{{ rodneCislo.feedback }}
{{ kitCode.feedback }}
{{ kitCode.feedback }}
Škola: {{ skola.skola.value.nazev }}
{{ registration.firstName.feedback }}
{{ registration.firstName.feedback }}
{{ registration.lastName.feedback }}
{{ registration.lastName.feedback }}
{{ registration.nationality.feedback }}
{{ registration.nationality.feedback }}
{{ registration.insurance.feedback }}
{{ registration.insurance.feedback }}
{{ registration.insuranceId.feedback }}
{{ registration.insuranceId.feedback }}
U cizinců bez čísla pojištěnce doplňte datum narození ve formátu D/M/R.
{{ registration.sampleDate.feedback }}
{{ registration.sampleDate.feedback }}
{{ registration.phoneNumber.feedback }}
{{ registration.phoneNumber.feedback }}
{{ registration.email.feedback }}
{{ registration.email.feedback }}
Adresa pobytu
{{ registration.street.feedback }}
{{ registration.street.feedback }}
{{ registration.city.feedback }}
{{ registration.city.feedback }}
{{ registration.postalCode.feedback }}
{{ registration.postalCode.feedback }}
Měli jste příznaky?
{{ registration.hasSymptoms.feedback }}
{{ registration.hasSymptoms.feedback }}
{{ registration.firstSymptomsDate.feedback }}
{{ registration.firstSymptomsDate.feedback }}
Pokud ano, specifikujte:
{{ registration.symptoms.feedback }}
{{ registration.symptoms.feedback }}
{{ registration.symptomsOther.feedback }}
{{ registration.symptomsOther.feedback }}
{{ registration.confirmed.feedback }}
{{ registration.confirmed.feedback }}